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Cirugía Hombro

Rotura de manguito rotador

Una de las causas más habituales del Hombro Doloroso Crónico es la rotura de los tendones en el manguito rotador.

El denominado Manguito Rotador está constituido por cuatro músculos-tendones originados en la escápula e insertados en el húmero, los cuales guían y coordinan todos los movimientos del brazo (elevación-abducción-rotaciones).

A través de un traumatismo directo (caída) o de sobreesfuerzos continuados, se origina una solicitación mecánica excesiva que puede originar la rotura de uno o de varios tendones. La frecuencia de las roturas de los tendones del manguito rotador es creciente con la edad, sobre todo a partir de la sexta década de la vida.

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Manguito Rotador
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Estudio RM con Rotura de Tendón Supraespinoso

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es devolver la fuerza y movilidad del hombro-brazo y aliviar la sintomatología dolorosa.

La rotura del manguito implica una alteración importante en el centraje biomecánico de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea, y por ello su tratamiento está enfocado a la reconstrucción-reinserción-sutura de los tendones del manguito a su lecho óseo original y recuperar así la normalidad anatomofuncional del hombro.

Esta reconstrucción-reinserción tendinosa puede hacerse la mayoría de las veces mediante técnica artroscópica, aunque en ocasiones es necesaria la cirugía a cielo abierto.

Secuencia en la reparación artroscópica Rotura Total de Manguito

No todas las roturas de manguito rotador precisan ser tratadas mediante cirugía puesto que hay personas que, aún con roturas importantes, mantienen una aceptable capacidad funcional del hombro y tienen relativo dolor.

Sin embargo, existen pacientes que tienen una rotura del manguito, en ocasiones pequeña o parcial, la cual les origina dolor e impotencia funcional del hombro.

Por estos motivos el enfoque terapéutico es totalmente personalizado, y depende no solo de las circunstancias personales del paciente (edad, profesión, actividad deportiva, cronicidad del padecimiento y situación muscular-articular) sino también de las características de la rotura tendinosa (tipo de rotura: aguda-crónica; número de tendones afectados; atrofia de la musculatura; cambios de la articulación glenohumeral).

Secuencia en la reparación artroscópica Rotura Total de Manguito
El tratamiento quirúrgico mediante artroscopia en manos expertas ofrece múltiples ventajas frente a la cirugía abierta. La más importante es la menor agresión tisular, con cicatrices externas e internas más pequeñas, y por lo tanto menos adherencias postoperatorias y un curso postoperatorio más favorable. Además la artroscopia permite una mejor visualización de toda la articulación del hombro, en especial de las pequeñas lesiones tendinosas (roturas parciales, lSlap, etc) las cuales resultan prácticamente invisibles para la cirugía abierta. En ocasiones, la sutura-reinserción tendinosa no es factible, sea por la retracción tendinosa o por la atrofia muscular, y en esos casos existen diferentes alternativas terapéuticas como la transferencia tendinosa de Dorsal Ancho (Latissimus Dorsi) – Pectoral Mayor, el balón subacromial InSpace o la implantación de una prótesis articular.
FIG-10-Trasplante-Dorsal-Ancho-1
Trasplante de Latissimus Dorsi
FIG-11-Trasplante-Dorsal-Ancho-2
Trasplante de Latissimus Doris

¿Qué resultados cabe esperar de la cirugía del manguito rotador?

De manera global, los estudios de revisión muestran un 85% de satisfacción de los pacientes con el tratamiento quirúrgico de esta patología: la gran mayoría siente un alivio significativo del dolor y mejoría en su capacidad funcional.

Es importante valorar los múltiples los factores que pueden influir tanto en su proceso de curación como a la hora de indicar su rehabilitación, la cual debe ser personalizada.
Hay que considerar por un lado el estado preoperatorio del hombro (existencia de pérdida de movilidad o rigidez, alteraciones articulares) y por otro las propias características de la patología del manguito (tipo, número y tamaño de las roturas de los diferentes tendones afectados, grado de atrofia de la musculatura rotadora).  No menos importante es la edad del paciente y sus solicitaciones mecánicas tanto por su trabajo como por su vida habitual y/o deporte.

Con respecto a la recuperación de la fuerza, el resultado final va a depender del tipo de rotura tendinosa y la respuesta biológica alcanzada en cuanto a la consistencia de la refijación osteotendinosa. Existe evidencia científica de que tanto la edad por encima de los 70 años como el habito tabáquico y la relación con patología laboral son factores de bajo pronóstico.

Cuidados postoperatorios

El cirujano le suministrará unas indicaciones básicas de tratamiento rehabilitador, basadas tanto en la patología observada como en la técnica quirúrgica practicada.

Las recomendaciones generales son las siguientes:

  • Durante las 3 primeras semanas no realizar esfuerzos con el hombro operado, pues todos los movimientos deben ser pasivos

  • Un buen remedio analgésico es la aplicación de bolsas de hielo durante 30 minutos cada 2-3 horas..

  • Durante el primer mes todas las actividades de la vida diaria deben realizarse con el hombro-brazo sano

  • No conducir vehículos hasta pasadas 8-10 semanas.

  • Iniciar deporte suave con natación estilo braza a partir de las 8 semanas

  • El tiempo de baja laboral puede oscilar entre 6-8 semanas en roturas pequeñas, hasta varios meses si el trabajo requiere de grandes esfuerzos.

Rehabilitación

Reparación de Manguito – Tendón Subescapular
Consejos y Rehabilitación postoperatoria en 3 Fases
FASE 1: de 1ª a 3ª semana
  • Los objetivos son la disminución del dolor y la recuperación de movilidad, en rangos de movimiento que no comprometan la estabilidad de la reparación.

  • ¡No realizar rotación externa! Tanto activa como pasiva!

  • La movilización debe ser exclusivamente pasiva, sin realizar rotación externa (riesgo de fracaso-dehiscencia de la sutura).

  • Durante la primera semana, elevación hasta 60º y abducción hasta 30º, siempre en rangos no dolorosos. Trabajo pasivo de rotación interna, y evitar el arrastre escapular.

  • Terapia de drenaje linfático, aplicación de hielo local y de medidas descontracturantes de la cintura escapular. Masoterapia cicatricial a los 2-3 días de retirar las suturas.

  • El paciente debe ser instruído acerca de la auto-movilización del hombro mediante el uso de 1 bastón o con autoayuda con la mano sana.

  • Progresar durante las 2 semanas siguientes en elevación hasta los 80º y abducción 50º, pero permanecer en rotación externa neutra.

FASE 2: 4ª - 6ª semana
  • Progresar la movilización, siempre de manera indolora e iniciar ejercicios isométricos de rotadores externos, pero permaneciendo en rotación neutra.

  • Todavía no se puede trabajar en isométrico la rotación interna.

  • Continuar con terapia de hielo y tonificación de cintura escapular.

  • Masoterapia cicatricial para evitar adherencias.

FASE 3: A partir de la 6ª semana
  • Iniciar elevación activa-asistida, cuidando siempre que se realice sin arrastre de escápula, progresando en elevación y en abducción
  • Iniciar rotación externa activa hasta el umbral doloroso e ir ganando lentamente rotación externa.
  • Trabajo suave y progresivo de rotadores internos, con resistencia suave y muy progresiva. Recuperar progresivamente la rotación interna posterior, siempre de manera activa-asistida.
  • A partir de la 8º semana, se puede realizar trabajo activo progresivo de rotadores internos, en concreto subescapular.
  • Según la evolución se debe introducir la enseñanza de ejercicios con cintas terapéuticas, con el fin de que el paciente realice estos ejercicios de manera autónoma.